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医療保険の現物給付とは?わかりやすく解説

あなたは、医療保険(社会保険)の現物給付とはなに?わかりやすく説明してほしい!と思っているでしょう。

医療保険の現物給付はうまくイメージできないし、すごくわかりにくいイメージがありますよね。
実は具体例を出しながら説明されれば、すぐ理解できちゃうんです。

そこでここでは、医療保険の現物給付などに関して以下のことをわかりやすく解説します。

  • 医療保険(社会保険)の現物給付とは?わかりやすく解説
  • 現金給付とは?わかりやすく解説します
  • 償還払いとは?

医療保険を利用する時に、現物給付がどういう仕組みかわからなくて利用できなかったということがないよう、ぜひ最後までご覧ください。

医療保険(社会保険)の現物給付とは?わかりやすく解説

現物給付とは、医療行為を現物として支給することを指します。

現物給付に対し、民間の医療保険などで治療後に保険金が貰えることを現金給付と言います。

それでは現物給付具体的に説明します。

現物給付は、国の健康保険が7割分の治療を負担し、被保険者は3割の治療行為を負担します。この時、国の健康保険が治療を負担した分を、現物給付と言います。

治療行為そのものを負担することを現物給付、後から治療行為の保険金がおりることを現金給付と覚えれば、比較的わかりやすいでしょう。ところで、治療行為そのものを負担するだけが現物給付とは限りません。

以下で医療費以外にも現物給付があることを説明します。

医療費以外にも現物給付がある

現物給付を受けることで、患者は負担金を一部支払うだけで医療費が済みます。

  • 入院時の食事療養費
  • 入院時の生活療養費
  • 保険外併用療養費
  • 訪問看護療養費

なども現物給付が受けられます。

例えば、大部屋のベッドに入院する時も現物給付が受けられます。

治療そのものではないですが、治療に関することも現物給付として扱われます。
また、高額療養費にも現物給付制度が受けられます。これを限度額適用認定証といいます。

ここまでの内容をみて、自分に医療保険が必要かもと思う人は保険のプロに相談しましょう。保険の相談は当サイトが唯一おすすめしている保険相談サービス「ほけんROOM相談室」を利用するのがおすすめです。
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現金給付とは?わかりやすく解説します

現金制度とは、先述で少し触れましたが、医療費などを治療後に現金で貰える制度です。

療養費や高額療養費、移送費、傷病手当金などが当たります。健康保険とは違い、医療行為をお金で負担する仕組みのことを指します。

療養費

例えば海外で医療を受けるなどの、保険医療機関以外のところで療養を受けた場合が適応されます。
また、柔道整復や鍼、灸、あんまなどの治療や、コルセットなどの治療用装具が支給された際は、現金支給されます。

高額療養費

自己負担限度額

所得区分 自己負担額の上限(多数該当の場合)
標準報酬月額83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
低所得者・市区町村民税の非課税者 24,600円

高額療養費は、その月の1日から末日までを計算します。

医科入院・外来、歯科入院・外来のそれぞれで同一医療機関で自己負担額が1件につき、各々の所得区分から自己負担限度額を超えた現金給付が請求できます。

多数該当の場合の自己負担を載せました。多数該当とは、同一世帯で直近12か月以内で3回以上高額医療費負担を受けた場合に当たります。
被保険者の治療に関する負担緩和のために設けられています。

移送費

緊急に移送が必要な患者には、医師の指示により行われます。

移送費は健保組合が必要だと認めたときに発生します。また移送費は、最も経済的な通路・方法で移送される額で計算されます。

請求手続きには、「移送費支給申請書」に移送に使った費用を領収書や医師の意見書などを添えて、健康保険組合に提出する必要があります。

傷病手当金

傷病手当金は、被保険者が業務外の病気・けがで働けない状態の時、生活の支えとして出される手当金です。
支給条件は3つあります。

  • 療養のため働けない状態
  • 休業してから4日目以上(3日間は待機期間)
  • 給料の支払いが発生していないこと(給与が発生していても傷病手当金より少ない場合は、差額分が出ます)

「傷病手当金請求書」の請求手続きに必要な書類など

  • 事業事業主の証明と医師の意見書
  • 出勤簿、あるいは賃金台帳の写し
  • 年金受給額を証明するもの(障害者および退職した高齢年金受給者に限る)

出産育児一時金

妊娠4か月以上の出産には、出産育児一時金がいただけます。
一子につき42万円が入ります。
流産・早産・死産も同額です。
ただし、産科医療補償制度未加入分娩機関での出産・死産の場合は39万円に下がってしまいます。
請求手続きには、2つの場合が存在します。

  • 直接支払制度・受取代理制度を利用した場合

受取額が超えていた場合は、退院時に医療機関窓口に返却します。
少なかった場合は、出産後、後日手紙が来て、「出産育児一時金請求書」にて請求してください。

  • 直接支払制度を利用しなかった場合

医療機関の領収書、あるいは明細書などの写しと直接支払制度を利用しないことを伝えた医療機関との契約書の写しの2つを添付します。

出産手当金

女子被保険者のみ適用されます。

出産のため出勤できず、賃金を受け取れない間の手当金として受け取れます。出産日の42日前(双子以上の場合は98日)、出産後の56日まで手当金が受け取れます。
1日の賃金の2/3相当の手当金が受け取れます。予定日に遅れた間の日にちは手当金を受け取る期間には入りません。

償還払いとは?

償還払いとは、簡単にいうと後払いのことです。

公的医療保険や公的介護保険で、患者やサービス利用者が最初に全額出して、その後、協会けんぽや市区長村などの保険者に請求して支給を受け取る形のことを指します。一旦自分で費用を賄わなければならないので、経済的負担は大きいです。

まとめ:医療保険(社会保険)の現物給付とは?わかりやすく解説

いかがでしたでしょうか?医療保険(社会保険)の現金給付について、ポイントは、

  • 現物給付とは、医療行為・医療に関わる生活などの面を給付すること
  • 現金給付とは、医療行為をお金で手当すること
  • 償還払いとは、要は後払いである。その分お金の負担は大きい

の3つです。
現物給付と聞くと、まったく何のことなのか思いつきにくいかもしれません。
しかし説明を受けると、普段の病院のやり取りが実は、現物給付なのに気づきますね。

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